메디칼타임즈=임수민 기자정부가 필수의료 정책 패키지를 통해 행위별 수가제에 대수술을 예고했다. 특히 필수의료 강화를 위해 '진료 양(量)'이 아닌 '성과 기반' 보상 체계로 개편한다는 방침에 개원가 일각에서는 총액계약제 도입에 대한 우려가 커지고 있다.현재 행위별 수가제 및 수가 결정구조는 과잉진료를 유도하고, 필수의료 등 공급 부족 및 의료 질 저하를 유발하는 문제점을 안고 있다.행위별 수가제는 의료이용이 많을수록 보상이 많기 때문에 수도권보다 상대적으로 배후인구 및 환자 수가 적은 지역 의료기관에 불리하다.또한 측정되지 않는 대기시간이나 재수술 방지 노력 등은 보상으로 인정되지 않기 때문에 중증이나 응급, 분만 분야 등 진료량이 일정하지 않거나 줄어드는 진료과목은 필수의료임에도 충분한 보상이 이뤄지지 않는다.수가 결정 구조 역시 문제가 있다. 환산지수는 모든 행위에 일률적으로 인상되고, 상대가치점수는 의료 행위의 위험도나 난이도, 숙련도 등이 반영되지 않기 때문에 저평가 및 고평가 항목의 불균형이 지속될 수밖에 없는 구조다.상대가치점수에 반영되지 못한 사항들은 별도의 정책가산으로 보상하고 있는데 수가산정 및 재정영향 등 파악이 곤란하다는 한계가 있다.행위별 수가제는 의료이용이 많을수록 보상이 많기 때문에 수도권보다 상대적으로 배후인구 및 환자 수가 적은 지역 의료기관에 불리하다는 문제를 안고 있다.■ 개원가 행위별수가제 탈피…'기본비용(Lump-sum)' 통한 묶음 보상 도입이에 정부는 이번 필수의료 정책 패키지를 통해 행위별 수가제의 체질 개선 및 대안적 지불제도 도입을 추진한다.우선 행위별 수가제를 기존 '진료 양(量)' 기반에서 '진료성과' 기반 보상 체계로 개혁한다.환산지수 계약으로 모든 행위가 획일적으로 인상되던 구조를 탈피해, 업무강도가 높고 자원 소모가 많으나 상대적으로 저평가된 필수의료 상대가치 점수를 집중 인상하는 방향으로 개선하려는 방침이다. 환산지수란 의료행위 상대가치점수 당 단가를 나타내는 개념으로 수가 결정체계에서 조절 기능을 담당한다.특히 일차의료기관과 관련해서는 행위별 수가제 아래 등록 및 관리해 인센티브를 부여하던 방식에서 기본비용(Lump-sum)을 통한 묶음 보상 및 건강지표 개선 성과를 보상하는 구조로 개편한다. 지역의료아동 및 노인, 장애인 등에 우선 시범적용할 예정이다.이에 의료계 일각에서는 정부가 건보 관리 효율화를 위해 사실상 총액계약제를 도입하려는 것이 아니냐는 비판이 일고 있다.김동석 대한개원의협의회장은 "상대가치점수는 총점이 고정돼 있기 때문에 한 곳이 올라가면 다른 한 곳이 내려가는 구조로 결국 제로섬게임"이라며 "아직 정부가 구체적인 개선안을 발표하지 않았지만 결국은 총액계약제와 유사한 맥락으로 가려는 것이 아니냐"고 지적했다.이어 그는 "이번 필수의료 패키지는 수가 개편을 포함해 병원에 유리하고 개원가에 제한적인 내용이 너무 많다"며 "대한민국 의료는 국민 접근성이 뛰어나다고 자랑했는데 개원가에 큰 위기가 오면 의료전달체계가 무너져 결국 필수의료 보장성도 악화될 것"이라고 덧붙였다.내과의사회 관계자 또한 "필수의료 강화를 얘기하면서 묶음 수가, 럼썸 등을 언급하는데 총액계약제가 연상되지 않을 수 없다"며 "개원가는 저수가와 물가 인상으로 지금도 고충이 깊은데 지불제도마저 불리하게 개편된다면 그야말로 파국을 맞게 될 것"이라고 강조했다.내과의사회 관계자는 "개원가는 저수가와 물가 인상으로 지금도 고충이 깊은데 지불제도마저 불리하게 개편된다면 그야말로 파국을 맞게 될 것"이라고 강조했다.하지만 정부는 필수의료 정책 패키지에 포함된 지불제도 개편은 총액계약제와 무관하다고 선을 그었다.이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 "총액계약제는 현재 우리나라에서는 할 수 없는 제도로 이번 필수의료 패키지에서 말하는 지불제도 개혁과는 다른 얘기"라고 강조했다.이어 그는 "현재 우리가 포괄수가제도 운영하고 있는데 이를 총액계약제로 보는 것은 아니지 않느냐"라며 "묶음 보상 또한 지불 정확성을 높이기 위함이지 총액계약제를 도입하려는 것이 아니다"라고 덧붙였다.지방과 수도권의 의료격차, 수도권 내에서 중증과 비중증간 불균형을 개선하기 위해 다양한 지불제도를 구사하겠다는 것이 정부 목표. 의료환경 변화를 신속하게 반영하기 위해 상대가치 점수 조정주기 또한 현재 5~7년에서 2년 주기로 대폭 단축할 계획이다.이중규 국장은 "묶음형 지불제도는 다양한 지불제도를 섞는 것"이라며 "예전처럼 모든 것을 하나로 묶어 포괄로 가겠다는 것이 아니라 지불 정확성과 효율성을 높이기 위해서 여러 지불제도를 묶어서 하겠다는 것이 이번 시스템"이라고 설명했다.보건복지부 김한숙 보건의료정책과장 또한 "행위별 수가제는 환자가 찾아와 의료행위가 발행해야 보상하는 구조이기 때문에 기본적으로 환자가 찾아와야 한다"며 "이번 지불제도 개편은 환자가 찾아오지 않아도 의료기관에 보상할 방법을 찾기 위함으로 정부 지출구조를 총액계약제로 가져가는 것"이라고 설명했다.이어 "묶음수가 역시 의료행위마다 의료진 숙련도와 노동 강도 등의 편차가 큰데 행위료로 산정되지 않는 부분이 있기 때문에 이를 보상하기 위함"이라며 "일당정액제와 유사한 개념이라고 생각하면 이해하기 쉽다"고 덧붙였다.정부는 수가 산정 시 난이도․위험도, 시급성, 숙련도, 진료 외 소요시간 등을 반영하기 위해 보완형 공공정책수가를 도입한다.  행위별 수가 개선으로 해소되지 못하는 영역은 대안형 공공정책수가 신설 등 다양한 대안적 지불제도 확대를 통해 대응한다.■ 보완형, 대안형 공공정책수가 통해 필수의료 적자운영 벗어난다이외에도 정부는 수가 산정 시 난이도․위험도, 시급성, 숙련도, 진료 외 소요시간 등을 반영하기 위해 보완형 공공정책수가를 도입한다.분만 인프라 강화를 위한 지역수가 및 안전정책수가, 응급분만 정책수가, 중증소아 고난도 수술 지원 등이 해당된다.보완형 공공정책수가는 운영기한을 명시하고, 주기적 평가를 거쳐 효과가 없다고 판단되는 경우 지원금액을 조정 및 폐지하는 탄력적 운영으로 추진한다.행위별 수가 개선으로 해소되지 못하는 영역은 대안형 공공정책수가 신설 등 다양한 대안적 지불제도 확대를 통해 대응한다.정부는 의료 질․성과에 따라 기관별 차등보상을 제공하는 다양한 시범사업을 올해 추진할 계획이다. 어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업과  중증진료체계 강화 시범사업 등이 포함된다.장기적으로 대안적 지불제도 비중을 현재의 2배 수준인 11%로 확대할 방침이다.최수경 심평원 지불제도개발실장은 "공공정책수가는 행위별 수가제로 커버되지 않는 부분을 보완하는 개념으로 분만으로 예를 들면 기존에 있는 분만수가에 지역 수가를 더해주는 것"이라고 설명했다.이어 "대안적 지불제도는 행위별 수가제로는 인정받지 못하는 것들을 보상해 주기 위한 것으로 병원이 유지를 위해 필요하지만 행위로 인정받지 못해 어쩔 수 없이 적자 구조로 운영하던 부분을 위한 대안적 개념"이라고 덧붙였다.끝으로 정부는 묶음지불 확대를 위한 신포괄수가제를 개선한다. 신포괄수가제는 과소진료 등 포괄수가제 단점을 보완하기 위하여 포괄수가제와 행위별수가제를 혼합한 보상방식으로 입원료 등 기본적인 서비스는 포괄수가로, 수술이나 시술 등은 행위별 수가로 각각 보상한다.신포괄수가제는 기관별 환자의 중증도, 난이도 등을 반영해 행위별 수가로 보상하던 영역을 폐지하고, 의료 질과 성과 등을 고려한 사후비용 조정 기전을 마련한다.정부는 이러한 지불제도 개혁을 위한 모형 개발 및 시범사업 관리 등을 위해 보험재정 내 별도 계정을 두고 총요양급여비용 2%(약 2조원)를 투입할 계획이다.

메디칼타임즈=임수민 기자정부가 필수의료 분야에 적정한 수준의 보상이 돌아갈 수 있도록 건강보험의 수가 결정 구조에 대대적 개편을 예고했다.이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 5일 복지부 전문기자협의회와 간담회를 통해 보건복지부가 지난 4일 발표한 '제2차 국민건강보험 종합계획'에 대해 설명하며 " 행위별 수가제를 보완해 필수의료에 대한 보상을 강화하겠다"고 밝혔다.이중규 국장은 "지난 2019년 건강보험 1차 종합계획을 발표할 때도 계속 지연돼 결국 해를 넘겼는 이번에도 합의가 쉽지 않았다"며 "1차 계획은 비급여의 급여화가 메인이었다면 이번 계획은 필수의료 개혁 뒷받침과 이를 위한 재원을 안정적으로 관리하겠다는 내용이 주요 목표"라고 설명했다.이를 위해 정부는 의료서비스 적정 공급과 건강보험 지불제도 개혁을 추진한다.우선, 행위별 수가의 일괄 인상 구조를 탈피하고 필수의료 등 저평가 항목을 집중 인상할 수 있도록 수가 체계를 개편한다.현재의 행위별 수가제를 이어가면서 필수의료는 의료행위 난이도, 위험도, 시급성, 의료진 숙련도 등을 반영할 수 있도록 공공정책수가를 도입한다는 계획이다.또한 행위별 수가의 틀을 넘어, 진료량(量)보다는 의료의 질(質), 성과 달성에 따라 차등 보상을 제공하는 대안적 지불제도 도입을 추진한다.어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업 및 중증진료체계 강화 시범사업, 지역의료 혁신 시범사업 등이 대상이다.행위별 수가제를 이어가면서 필수의료는 의료행위 난이도, 위험도, 시급성, 의료진 숙련도 등을 반영할 수 있도록 공공정책수가를 도입한다는 계획이다.이중규 국장은 "과거처럼 모든 것을 하나로 묶어 포괄로 가겠다는 것이 아니라, 지불 정확성과 효율성을 높이기 위해서 여러 제도를 묶어서 진행하겠다는 것이 이번 지불제도 핵심"이라고 설명했다.이어 그는 "일부에서 총액계약제를 시행하는 것이 아니냐는 시선이 있는데 완전히 다른 개념"이라며 "묶음지불제도는 정확성과 효율성을 높이기 위한 번들 시스템으로 보면 된다"고 덧붙였다.복지부는 전반적인 건보 지불제도를 개편하기 위한 별도의 재정 틀을 만들고 전담 조직을 신설할 계획이다.지불제도 개혁을 위한 모형 개발, 시범사업 관리 등을 위해 건보 재정 내 별도의 '혁신 계정'을 두고 총요양급여비용의 2% 상당인 2조원을 투입한다.의료기관 현지조사와 관련해서는 강제성이 아닌 의료계와 협력을 통해 자율 점검과 사전 예방 활동을 강화하는 방향으로 추진할 계획이다.이중규 국장은 "1차 종합 계획에서는 의료기관 사후관리 차원에서 현지 조사를 강화한다는 내용이 포함됐는데 2차 계획은 의료계와 협력을 통해 자율 점검 등 스스로 수정할 수 있도록 체계를 만들자는 방향에 강조를 뒀다"고 설명했다.이어 "기존의 사후 단속적인 현지 조사는 기존의 방식 틀을 유지하면서 적중도 높은 기관을 위주로 진행할 예정"이라며 "동시에 의료계와 꾸준히 소통하면서 자율 수정 쪽으로 청구 행태를 개선하는 쪽으로 유도하려 한다"고 덧붙였다.■ 필수의약품 공급 강화...제네릭 의약품 약가 개선정부는 필수의약품의 안정적 공급을 위해 제네릭 의약품 약가 제도를 개선하고 혁신 신약 개발 지원 또한 확대할 방침이다.우선, 코로나19 이후 의약품 수급 불안정 상황에 대응, 원가 상승으로 생산이 어려워진 약제의 신속 약가인상 절차를 마련한다.또한 국산원료를 사용한 국가필수의약품의 약가를 우대 지원한다.신규 품목에 대해서는 국가필수의약품 지정 성분의 제네릭 의약품이 국산원료를 사용해 등재하는 경우, 다른 제네릭보다 약가를 우대해준다.  오리지널 약가 대비 68%로, 최초 등재 제네릭(59.5%)보다 더 높은 약가가 산정되는 것이다.기등재 의약품의 경우는 약제의 원료를 외국산에서 국산으로 변경한다면 상한금액 인상을 통한 원가 인상분 반영절차를 마련한다.오창현 복지부 보험약제과장 "지난해 9월부터 제네릭 약가 구조는 제네릭이 20개 이상이면 요건 충족 여부와 관계없이 약가가 더 떨어지는 일명 계단형 약가제도를 적용 중인데 20개라는 기준이 적정한지 등에 대해 연구를 진행 중"이라며 "2월 말쯤 결과가 발표되면 다른 사후관리제도와 종합해 올해 안에 개서안을 만들어보려 한다"고 설명했다.또한 혁신 신약 개발을 위해 경제성 평가를 탄력적으로 운영하고 약가 우대를 강화한다.혁신성 인정 신약은 '점증적 비용효과비(ICER)'가 일정 수준을 초과해도 경제성을 인정해 건강보험 신속 등재를 지원한다. 점증적 비용효과비란 신청 약을 다른 약과 비교하여 의학적 효과가 더 높아질 때마다 비용이 어느 정도 더 소요되는지를 정리한 지표를 말한다.오창현 과장은 "이번 건보종합계획은 혁신 신약 개발 지원을 위해 ICER을 탄력적으로 운영한다는 내용을 담았다"며 "또한 연구개발뿐 아니라 인력적, 산업적 측면에서 국내 보건의료에 대한 기여가 인정되는 제약사는 가산을 주는 방안도 고려하고 있다"고 말했다.이어 "이외에도 연구개발 투자, 필수의약품 공급, 일자리 창출 등을 통해 보건의료 혁신을 주도하고 안정적인 공급망 구축에 기여한 제약기업에 대해서는 약가 우대를 제공하는 방안도 검토 중"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자'필수의료'가 사회적 화두인 상황에서 이진용 소장은 적자에 허덕이고 있는 '어린이병원' 지원을 우선적으로 해야 한다고 주장했다. 이 소장은 보건복지부 산하 기관인 건강보험심사평가원의 싱크탱크인 심사평가연구소를 이끌고 있다.이 소장은 2020년 8월 처음 연구소장 임기를 시작할 때부터 권역외상센터, 어린이병원 등의 적자를 무제한으로 보전하는 연구를 하고 싶다는 의견을 피력한 바 있는데, 그의 의견이 실질적인 정책으로 이뤄지기 목전인 셈이다.이진용 소장은 8일 전문기자협의회와 가진 간담회에서 현재 시범사업을 추진하기로 결정이 난 어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업의 중요성을 강조했다. 해당 시범사업은 심평원이 구체적인 실행방안을 만들고 있으며, 내년 7월 이전에는 시작한다는 게 목표다.이진용 심사평가연구소장은 필수의료 영역에서 어린이병원 및 중환자실 중요성을 강조했다.어린이 공공전문진료센터는 수익성이 낮아 공급이 원활하지 않거나 지역별 공급 격차가 큰 어린이 진료에 대해 정부가 의료기관을 지정해 시설비와 장비 등을 지원하는 제도다. 현재 정부 지원을 받고 있는 어린이 공공전문진료센터는 7개 권역, 총 10곳이다. 심평원에 따르면 이들 어린이병원 10곳의 한 해 적자는 1000억원 정도에 달한다.이 소장은 "필수의료 정의 자체가 애매하다. 의료는 기본적으로 필수적인 것이고 보장성 강화가 되지 않은 어떤 부분을 채워주는 것"이라며 "현 정부 기조는 보편적 보장성 강화였던 지난 정부와는 다르게 깊이 있게(indepth) 가는 쪽이다. 선택과 집중이 필요한데 어린이병원 중점 지원이 필수의료 영역"이라고 강조했다.그러면서 "65세 이상도 신경 써야 하지만 출생아 숫자가 30만명이 깨졌고 점점 감소하고 있는 만 18세이하 소아청소년도 신경 써야 한다"라며 "어린이병원, 어린이주치의제, 어린이치과 등 어린이라는 단어를 공통으로 삼아 패키지로 접근할 수 있다"고 덧붙였다.정부는 어린이병원 적자를 성과와 연동해 보전하고 묶음수가 등의 다양한 지불 방식을 도입해 내년 하반기부터 시범사업을 진행할 예정이다.이 소장은 "어린이병원 지원이 적자 보전 수준에서 끝나야만 하나"라고 반문하며 "내년 시범사업을 통해 적자를 보전한다면, 2단계는 매출만 4조원에 달하는 미국 보스턴 어린이병원(보스턴 칠드런스)처럼 세계적 병원을 만들기 위한 지원이 필요하다. 적자 보전에서 멈추면 안된다"고 말했다."상급종병 중환자실은 음압격리로 하도록 정부가 투자해야"코로나19 대유행을 겪으며 '중환자실'의 중요성도 새삼 깨달았다는 주장도 더했다. 이 부분도 필수의료 영역에서 살펴봐야 한다는 것.이 소장은 "코로나19 이후 중환자실은 손을 봐야 한다. 우리나라에 중환자 병상은 약 1만개, 이 중 음압격리 중환자 병상은 800개 정도"라며 "코로나 난리통을 이 숫자로 버틴 것"이라고 운을 뗐다.이어 "사망자가 다른 나라보다 월등이 적었던 것은 누군가를 갈아 넣은 것"이라며 "800개 음압병상으로 혹시나 또 올 수 있는 다음 대유행을 버틸 수 있을지는 의문"이라고 우려했다.이 소장은 심사평가연구소 역량을 활용해 자체적으로 시뮬레이션을 진행, 그 결과를 바탕으로 전향적인 의견을 제시했다. 1000병상을 모두 1인실 음압격리병상으로 바꿨을 때 비용 추계를 하기도 했다.그는 "적어도 상급종합병원 중환자실은 음압격리로 하도록 국가나 지자체가 비용을 일정부분 부담해야 한다. 정부가 투자를 했으니 감염병 대유행 시 협조를 요청할 수도 있을 것"이라며 "음압격리 중환자실 확대는 필수의료 방향과 크게 궤를 달리하지 않는다"고 밝혔다.그러면서 "코로나19 기간 사망 및 의료이용 변화를 파악하고 분석해 중증환자 병상의 부족 문제가 대두됨에 따라 코로나 중증환자 병상 확대 가능성 검토 연구를 하기도 했다"라며 "국가 중환자실 자원 활용도 강화를 위해 중환자실 개선방안 연구를 진행해 중환자실 개편을 위한 다양한 기준안을 검토할 예정"이라고 했다.

메디칼타임즈=김승직 기자대한병원의사협의회가 과소진료 및 의료의 질 저하 유발 등의 부작용을 이유로 감사원의 묶음 수가제 도입 제안을 반대하고 나섰다.22일 의료계에 따르면 감사원은 지난달 28일 국민건강보험 재정관리 실태에 대한 감사 결과를 공개하면서 문재인 케어의 문제점을 지적했다. 현재 행위별 수가제가 적용되고 있어 의료기관에서 과도한 의료 행위를 청구하는 것을 통제하기 어렵다는 이유에서다. 이를 개선하기 위해 묶음 수가제를 확대해 의료비 증가를 제한해야 한다는 제안이다.의료계가 감사원의 묶음 수가제 도입 주장을 반대하고 나섰다.병의협은 감사원이 제안한 묶음 수가제가 미국 메디케어 등에서 추진되고 있는 대체지불제의 한 형태라고 짚었다. 대체지불제는 포괄수가제, 묶음수가제, 에피소드 기반 지불제, 가치기반 지불제, 인구기반 지불제, 총액계약제 등 형태가 다양하다.병의협은 이중 가치기반 지불제(VBP)를 짚으며 평가 기준·항목이 적절성·객관성을 담보하지 못하는 문제가 있어 자칫 편향적이고 주관적인 평가가 나올 위험이 있다고 우려했다.이는 환자에게 제공되는 치료 결과를 중시하는 지불제도로 가치 있는 의료를 제공하는 의료기관엔 인센티브를, 그렇지 않은 의료기관에는 디스인센티브를 부여한다.이 같은 방식이 표면적으론 합리적으로 보일 수 있지만 평가에 비용이 포함되기 때문에 과소진료를 유발할 가능성이 있다는 게 병의협의 지적이다.묶음 지불제처럼 총액이 정해진 형태의 지불제 역시 필연적으로 과소진료 및 의료의 질 저하가 유발된다고 우려했다.묶음 지불제는 모든 의료서비스를 하나로 묶는 에피소드 기반 지불제와 특정 지역 의료기관들을 하나의 진료조직으로 묶는 미국 책임진료기구(ACO) 같은 형태가 있다. 이중 미국 ACO의 경우 총액을 남긴 조직은 인센티브를 ,넘긴 조직은 총액을 손해를 보게 되기 때문이다.이로 인한 문제로 현재 대다수 해외 선진국들이 의료 질 저하를 막기 위해 의사의 의료 행위에 따라서 수가를 추가 지급할 수 있는 변형된 형태의 포괄수가 체계를 적용하는 추세다.대한의사협회 의료정책연구소가 2020년 발표한 '미국 대체지불제도의 현황과 시사점' 연구보고서도 예시로 들었다.이 보고서에 따르면 성과에 대한 지불방식의 문제는 행위별 수가제 구조에서 발생한 문제를 해결하지 못한다는 점이다.성과 보고와 관련된 의료제공자의 행정적 부담을 증가시키지만 양질의 의료서비스를 적절하게 제공하는지 확인이 어렵기 때문이다. 높은 성과를 보여주기 위해 의료제공자가 성과를 기대하기 어려운 중환자나 위험한 환자를 기피할 우려도 있다.비용에 대한 평가가 극대화된 형태기 때문에 환자가 원하는 의료서비스를 제공하지 않으면서 비용을 절감한다면, 더 적은 의료서비스를 제공하면서 더 많은 비용을 받을 수 있다는 것. 반면 적절한 의료서비스 제공을 위한 보상 정도가 충분한지는 불분명하다.결국 환자를 적게 보면서 비용 절감에만 신경 쓰고 위험한 환자를 피하면 의료제공자에 더 유리한 구조를 만들 수 있어 질 저하를 피하기가 어렵다는 설명이다.인두제 같은 묶음 지불제 역시 특정 의료서비스에 대한 추가적인 지불이 이뤄지지 않아 부적절한 의료서비스가 제공될 가능성이 있다는 우려가 담겼다. 중환자 등 비용이 많이 드는 환자를 기피하고 환자가 자신이 원하는 의료서비스를 제공받지 못하는 문제를 유발한다는 것.병의협은 국내에서 언급되는 대체지불제가 미국에서 행위별 수가제를 대체하기 위해 고려되고 있는 지불 모델을 답습하고 있다고 지적했다. 우리나라 수가 수준이나 의료 체계를 고려하지 않고, 단순히 미국을 따라가는 방식의 개편은 필연적으로 문제가 발생할 수밖에 없다는 우려다.실제 미국의 GDP 대비 경상의료비 지출은 세계에서 가장 높은 수준이다. 2022년 OECD 보건의료통계에서 GDP 대비 평균 경상의료비는 9.7%였다. 여기서 미국의 GDP 대비 경상의료비는 18.8%로 최고 수준인 반면, 우리나라는 OECD 평균에 미치지 못하는 8.4%다.병의협은 우리나라 저수가 체계가 유지될 수 있는 이유로 높은 의료 이용량과 행위량을 꼽았다. 대한민국의 평균 외래 진료 일수는 OECD 국가 중 1위이고, 입원 치료 기간은 일본 다음으로 길다.병의협은 "저수가 정상화 없이 의료 이용량과 행위량을 통제해 의료비를 강제로 줄여버리면 의료기관들의 경영난이 심화해 폐업하는 곳이 속출할 것"이라며 "더욱이 정부는 법률에 규정된 건보 재정에 대한 국고지원 금액을 30조 가까이 지급하지 않고 있다"고 지적했다.이와 관련 병의협은 "의료비 증가를 적절히 통제하면서 의료의 질 저하를 방지할 수 있는 지불제도의 설계는 쉬운 일이 아니다"라며 "국가별로 다른 수가 수준과 의료시스템을 유지하는 상황에서 외국 제도를 섣불리 도입하는 것은 위험한 결정이 될 수 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자감사원이 이전 정부의 건강보험 보장성 강화 정책, 일명 '문재인 케어' 과정에서 재정 관리에 대한 보다 엄격한 통제가 필요하다는 결과를 내놨다.보장성 확대에 따른 손실보상이 과다하게 이뤄진데다 심사도 부실했다고 지적했다. 건강보험 재정 관리를 할 수 있는 외부 통제를 강화하고 묶음 방식의 지불제도를 확대해야 한다고 주문했다.감사원은 지난해 11~12월 건강보험 재정관리 실태 감사를 실시해 주의 9건, 통보 25건 등 총 34건의 감사결과를 최종확정했다고 28일 밝혔다.감사원에 따르면 건강보험 지출은 2010년 34조원에서 2020년 73.7조원으로 10년 사이 2.1배 증가했다. 반면 보험료율 인상 등 수입 증가는 한계가 있어 건강보험 당기수지가 2018년 0.2조원 적자로 전환돼 이후 3년 연속 적자를 기록했다. 이런 가운데 30조원 이상을 투입한다는 명목하에 건강보험 보장성 강화가 이뤄진 것.감사원은 "건강보험은 건강보험공단의 회계로 운영되고, 보건복지부 소속 심의 의결기구인 건정심 위주로 의사결정한다"라며 "재정투입 안건 대부분을 건정심 의결 없이 복지부 주도로 결정하는 등 현행 건정심 위주의 통제체계에 한계가 있다"라고 지적했다.복지부는 2017년 이후 약 6407억원의 재정투입이 뒤따르는 고시 개정안 312건 중 270건을 건정심 심의 의결 없이 내부 자문회의 등으로 결정했다.이에 감사원은 "복지부는 재정 여건, 수입 재원의 성격 등을 종합적으로 고려해 건강보험 재정관리에 대한 외부통제 강화 방안을 마련해야 한다"라며 "건강보험 재정전망 결과와 주요 가정, 전망방법 등 공개범위를 합리적으로 확대하는 방안도 마련해야 한다"고 통보했다.■의학적 비급여의 급여화 이후 심사 과정 전반 부실감사원은 의학적 비급여의 급여화 이후 심사 과정이 부실했다고 짚었다. 복지부와 건강보험심사평가원이 설정한 '경향성'을 보는 심사 보다는 건별 심사를 해야 한다는 입장도 내놨다.감사원은 상복부 초음파검사 등 31개 의료행위 중 13개를 표본점검한 결과 2020년 기준 610억원이 인정횟수 및 기준을 초과한 것으로 추정되는데도 심사를 통한 조정없이 지급됐다고 봤다.급여순위 상위 100개 약제 중 44개 약제에 대해 급여상병 일치여부에 대한 전산심사를 전부 제외(33개)하거나 일부(11개)만 실시해 587만건이 급여상병 위반청구로 추정되는데도 심사조정 없이 지급됐다는 게 감사원의 결과.1일 최대 투여량이 규정된 약제 5224개 중 31개는 기준 준수 여부에 대한 전산심사를 하지 않아 43만건이 1일 최대 투여량을 초과해 처방됐는데도 심사조정이 없었다.감사원은 또 2018년 상복부 초음파 급여화 이후 상복부 질환이 없는데 초음파 검사를 하는 등 이상사례의 사후 관리방안을 마련하기로 하거도 급여기준을 명확히 하는 등의 조치를 실시하지 않았다는 점을 지적했다. 2018년 4월부터 2021년 3월까지 청구내역 30만6179건(302억원) 중 30만2846건(290억원)은 상복부 초음파 이상사례로 조정을 했었어야 한다는 것이다.감사원은 "연, 월 또는 주 단위로 규정된 급여 인정 횟수 준수 여부를 심사하기 위해서는 심사기준을 마련하고 환자 진료이력을 확인할 수 있는 시스템을 구축할 필요가 있다"라며 "심평원은 인정횟수가 규정된 상복부 초음파검사 등 31개 의료행위 중 7개는 어떤 심사단계에서도 점검하지 않고 있다"라고 짚었다.이어 "점검하는 경우도 전산 과부하, 환자수진이력 시스템 미비 등으로 3개월만 전산심사하거나 동일 요양기관의 수진이력에만 한정해 심사했다"라며 "인정횟수가 정해진 요양급여 행위에 대해 심사가 부실하게 되는 일이 없도록 심사 개선 방안을 마련해야 한다"고 덧붙였다.감사원은 심평원이 직접심사 물량 과다 등의 이유로 심사단계 전반의 부실이 나타나고 있다며 '묶음수가'를 대안으로 제시했다.감사원은 "행위별수가제의 의료량 증가 유인, 이에 대한 관리의 한계, 건강보험 지출 증가 등을 종합적으로 고려해 진료비 관리가 가능한 묶음 방식의 지불제도 확대를 검토할 필요가 있다"고 밝혔다.■비급여의 급여화 과정에서 의료계 손실보상 과다 지출복지부는 2018년부터 8개 초음파 및 3개 MRI 등 11개 항목에 대해 급여화를 하면서 의료계 손실규모를 추정한 후 저수가 항목의 수가를 인상하는 방법으로 8개 항목에 대해 연 1907억원 규모의 손실보상 방안을 마련했다.그럼에도 뇌MRI를 급여화 이후 진료빈도 증가에 따라 진료수익이 2017년 4272억원에서 2019년 7648억원으로 79%나 증가했음에도 당초 추계한 연 459억원의 손실보상 규모를 조정하지 않았다는 게 감사원의 지적.12개 대학병원을 표본으로 보상규모를 재산정했더니 2018년 10월부터 2021년 12월까지 201억원 만큼 과다 손실보상이 이뤄졌다고 봤다.감사원은 "뇌·뇌혈관·특수검사 MRI 등에 대해 급여화 이후 진료빈도 증가, 비급여 존치 규모 등을 확인해 급여화에 따른 손실보상 규모를 조정하거나 급여기준을 개정하는 등 사후 보완 조치 방안을 마련해야 한다"라고 통보하며 "이해관계자가 제공한 자료를 검증 없이 손실규모 산정 근거로 활용하고도 출처를 안건에 기재하지 않는 일이 없도록 건정심 심의안건 작성업무를 철저히 할 것"이라고 주의를 줬다.복지부 "건보재정 안정적으로 관리되고 있다" 재확인감사원 보고서가 공개되자 보건복지부는 즉각 설명자료를 내고 건강보험 재정은 지난해 말 기준 20조2000억원의 적립금을 유지하는 등 안정적으로 관리되고 있다고 짚었다.복지부는 재정 전망 과정에서 일부 항목이 중복 누락되는 등 정확도 개선이 필요하다는 제언을 즉시 반영해 건보재정 전망방법을 개선했다.복지부는 "건보재정은 지난해 말 기준 2조8000억원 당기수지 흑자, 20조2000억원의 적립금을 보유하고 있는 등 예상된 수준에서 안정적으로 관리되고 있으며, 향후에도 적정 수준의 적립금을 유지하는 등 재정을 안정적으로 관리할 계획"이라고 강조했다.이어 "코로나19 과정에서 경증‧호흡기‧감염성 질환 중심으로 의료이용이 감소하고, 재정상황도 개선되어 과거의 재정전망을 인용하는 것은 한계가 있다"고 덧붙였다.그러면서도 감사원의 정책제언을 고려해 재정을 더욱 건전하게 운영하기 위해 만전을 기하겠다고 각오를 밝혔다.복지부는 "비급여의 급여화 후 손실보상이 과다함에도 사후조치가 없다는 감사원 지적에 공감한다"라며 "이미 2020년 4월 불필요한 뇌MRI 검사이용을 최소화하기 위해 두통, 어지럼에 대한 급여기준을 조정한 바 있다"라고 설명했다.또 "앞으로도 뇌MRI 진료빈도 증가에 따른 의료계 수익 변화 등을 분석해 추가적인 보완조치를 검토해 나갈 것"이라며 "급여확대 항목도 전문심사 실시 등 조치를 순차적으로 적용해 나가고 있다"라고 강조했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 |기획|신포괄수가 약값 폭탄 논란, 어디서부터 잘못됐나 신포괄수가 시범사업은 35%의 정책 가산이라는 당근책 덕분에 중소병원이 탐내는 제도로 자리 잡았다. 그런 가운데 정부가 내년부터 적용할 제도 개선안을 일선 의료기관에 안내하며 약값 폭탄을 맞게 된 환자들이 우려의 목소리를 내고 있다. 어디서부터 단추는 잘못 끼워졌던 것일까. 메디칼타임즈는 신포괄수가제의 현재를 짚어보고 앞으로 바뀌어야 할 부분에 대해 집중 취재했다. |편집자주| [상] 키트루다 약값 20배 껑충, 예견됐던 일? [하] 신포괄 무너진 원칙…환자·병원 신뢰 ‘추락’ 행위별수가와 포괄수가를 결합한 신포괄수가 제도의 지속가능성에 대한 우려가 높아지고 있다. 지난 10월 국회 보건복지위원회 보건복지부 국정감사에서 제기된 면역 항암제 '키트루다'의 신포괄수가 제외 논란으로 촉발됐지만 현행 제도의 허점과 한계는 현재 진행형이라는 지적이다. 신포괄수가 참여병원들은 정부의 땜질식 제도 개선을 놓고 불만이 고조되고 있다. 신포괄수가는 적정수가와 의료자원 배분 효율화를 통한 불필요한 비용 절감, 의료의 질 저하 방지 그리고 비급여의 급여화 및 보장성 강화 차원에서 도입됐다. 복지부와 심사평가원은 지난 2018년 신포괄수가제 시범사업 설명회를 통해 민간병원의 참여를 독려했다. 당시 일산공단병원과 지방의료원 등 40개 공공병원에 국한된 신포괄수가 대상을 민간 의료기관으로 확대하며 정책가산 최대 35% 당근책을 제시했다. ■신포괄, 비급여의 급여화 목적…비포괄 모호한 기준 사태 '촉발' 복지부는 신포괄수가제를 행위별수가를 대체할 수 있는 새로운 진료비 지불제 모형으로 규정하고 2009년 시범도입 이후 2021년 현재까지 10년 넘게 시범사업을 지속하고 있다. 의료계의 가장 큰 지적은 무너진 원칙이다. 초기 신포괄수가 요양급여 범위는 행위별 수가제 요양급여 항목과 대상 질병군 진료에 필요한 비급여 항목, 초음파 영상진단 등으로 정했다. 입원환자의 급여와 비급여 항목 대부분을 사실상 묶음수가 형태인 신포괄 급여대상으로 한 셈이다. 약제의 경우, 비포괄 범위를 항암제 중 2군 항암제 및 기타 약제, 투석액. 정신과약제, 제한 항생제 일부 계열, 일부 주성분 단위(에글란딘, 알기나제) 등으로 선정했다. 내년부터 바뀌는 신포괄수가 개선사항. 복지부는 11월말 세부사항을 고시로 발표할 예정이다. 당시 비포괄 약제 구분은 상징적 의미일 뿐 실제 비포괄 적용 약제는 명확하지 않았다. 이로 인해 문제가 된 2군 면역 항암제 '키트루다'를 신포괄수가에 포함했다가 내년부터 제외시키는 웃지 못 할 촌극을 유발했다. 복지부는 신포괄수가 참여병원에 입원 중인 기존 암환자의 '키트루다' 처방은 유지하되, 내년 1월부터 신규 입원환자의 동일 항암제 처방은 제외시키는 방안을 검토 중이다. 비단, 항암제만의 문제일까. 고가의 치료재료 역시 제2의 키트루다 사태를 예고하고 있다. ■비급여·선별급여 치료재료 포괄에서 제외, 환자부담 '가중' 비급여와 선별급여 치료재료의 경우, 지금까지 본인 일부 부담과 급여를 인정했다. 하지만 내년부터 행위별수가 병원과 동일한 전액 본인부담과 비급여, 선별급여 본인부담률을 준용한다는 방침이다. 이를 적용하면, 정형외과 수술에 사용되는 골형성제 등 고가의 치료재료가 포괄수가에서 비포괄로 전환되며 환자들의 비용 부담이 커질 수밖에 없다. 민간병원 참여를 위한 정책가산 등 신포괄수가 모형. 이뿐 아니다. 비급여인 연골 줄기세포 약제는 신포괄수가에 포함되어 있다. 문제는 600만원에서 700만원에 달하는 연골 줄기세포 약제 사용 시 병원들은 150만원에 묶인 포괄수가 비용만 받아 치료해도 손실이 발생한다. 일부 병원들이 해당 환자의 실손보험을 감안해 신포괄수가 적용 대상과 무관한 1~2일 입원시켜 행위별수가의 전액 본인부담 형태로 치료하는 전략을 선택하는 실정이다. 신포괄수가의 땜질식 제도 개선 한계를 드러냈다는 비판이 제기되는 이유다. ■환자와 병원에 책임전가 제도 취지 무색 "재난의료비 접목해야" 병원협회 서인석 보험이사는 "급여와 비급여를 포괄로 묶어 환자 부담을 줄이고, 의료 질을 높이겠다는 신포괄수가 취지가 무색하게 됐다"면서 "고가 약제와 치료재료의 환자 본인부담을 행위별수가와 동일하게 하는 것은 제도 도입 원칙 및 목적과 맞지 않다"고 지적했다. 서인석 보험이사는 "비급여와 선별급여인 치료재료의 본인부담을 무작정 높이면 제2의 키트루다 사태 발생은 자명하다"며 "본인부담 상한제와 재난의료비 등을 접목해 신포괄수가 환자들의 불편을 최소화하는 방안을 강구해야 한다"고 주장했다. 의료계는 원칙에 훼손된 신포괄수가의 지속가능성을 우려하고 있다. 심평원 직원들 모습. (기사와 무관) 또 다른 무너진 원칙은 신포괄수가 대상 병원이다. 복지부는 2018년 민간의료기관 참여를 독려하며 신포괄수가 참여 대상을 병원과 종합병원으로 제한한다는 방침을 분명히 했다. 올해 초 울산대병원과 삼성창원병원이 상급종합병원에 지정되면서 원칙은 훼손됐다. 종합병원이던 이들 병원이 상급종합병원 진입한 후 신포괄수가 참여 병원과 상급종합병원의 항의가 이어졌다. 해당 병원들은 이미 신포괄수가를 적용 받고 있는 암환자 등 입원환자들의 행위별수가 전환에 따른 비용 상승 우려 등 민원으로 몸살을 앓았다. 복지부는 결국, 상급종합병원 2곳의 신포괄수가 적용을 지속하기로 했다. ■참여병원, 내년도 환자 설득 걱정 "예측가능한 제도 돼야" 상급종합병원의 비급여 진료 실태와 다양한 중증질환 의료행위 유형을 파악할 수 있다는 게 이유이다. 복지부는 상급병원 2곳의 신포괄수가 유지를 지속해 의료계 비판을 받고 있다. 2018년 시범사업 설명회에서 상급병원 제외를 명시했다. 상급종합병원들의 참여 요구에 정책가산 35% 비용 부담을 내세우고 손사래를 친 복지부 스스로 원칙과 명분을 져버렸다는 비판이다. 신포괄수가 참여 병원장은 "복지부 스스로 제도 원칙을 훼손하고 있다. 2개 종합병원의 상급종합병원 진입을 예상하지 못했다면, 올해 중 적당한 시점에서 대상 병원에서 제외시키는 것이 옳다. 고시와 법령을 이유로 원칙을 고수하던 복지부가 이런 저런 핑계를 되는 눈치보기 부처로 전락한 것 같다"고 꼬집었다. 복지부와 심사평가원은 내년부터 적용되는 약제와 치료재료 등 신포괄수가 세부 변경사항을 11월말 고시할 예정이다. 일선의 한 종합병원 보직자는 "복지부는 고시만 바꾸면 되지만 해당병원 의료진은 본인부담 수 천원 인상에 민감해하는 입원환자 설득을 어떻게 해야 할지 내년 변경 내용을 우려하고 있다"면서 "땜질식 정책에 따른 환자와 병원의 갈등이 아닌, 신뢰할 수 있는 예측가능한 제도로 탈바꿈 시켜야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 |기획|신포괄수가 약값 폭탄 논란, 어디서부터 잘못됐나 신포괄수가 시범사업은 35%의 정책 가산이라는 당근책 덕분에 중소병원이 탐내는 제도로 자리 잡았다. 그런 가운데 정부가 내년부터 적용할 제도 개선안을 일선 의료기관에 안내하며 약값 폭탄을 맞게 된 환자들이 우려의 목소리를 내고 있다. 어디서부터 단추는 잘못 끼워졌던 것일까. 메디칼타임즈는 신포괄수가제의 현재를 짚어보고 앞으로 바뀌어야 할 부분에 대해 집중 취재했다.|편집자주| [상] 키트루다 약값 20배 껑충, 예견됐던 일? [하] 신포괄 무너진 원칙…환자·병원 신뢰 ‘추락’ 지난달 국정감사에서 도마에 오른 '신포괄수가'. 정부는 내년부터 기준 변경을 예고했고, 이를 접한 암 환자들이 뿔이 났다. 비교적 저렴한 비용으로 치료를 받고 있었는데, 그 비용이 20배나 뛰어오를 수 있는 상황에 놓여있기 때문이다. 제도를 운용하는 보건복지부와 건강보험심사평가원은 적어도 기존 환자는 현재 기준을 적용해 안고 가는 쪽으로 방향을 잡은 것으로 알려졌지만 그렇다고 확정도 아니다. 불안한 환자들은 청와대 국민청원 게시판에 글을 올리는가 하면 심평원 앞에서 집회까지 열며 연일 정부를 압박하고 있다. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 신포괄수가제에 대해 의사도 아닌 환자, 그중에서도 암 환자가 이토록 전면에 나서게 된 이유가 뭘까. 일선에서는 공공병원을 대상으로 시작한 새로운 지불 제도에 민간병원이 본격적으로 진입하면서부터 이 같은 사태는 이미 예견됐던 일이라는 의견이 지배적이다. 신포괄수가제를 한 마디로 정리하면 '입원'환자에 대해 포괄수가, 일명 묶음수가와 행위별수가를 동시에 적용하는 제도다. 공공병원을 대상으로 하다가 2018년부터 민간병원으로 확대되면서 제도는 변화를 맞았다. 심평원은 2019년 7월 신포괄지불제도 시범사업 지침을 바꾸면서 비포괄 항목을 확대했다. 2군 항암제, 희귀의약품, 초고가약제 등과 일부 선별급여 및 초고가 치료재료가 들어갔다. 다만 시범사업 지침에는 비포괄 급여기준은 행위별수가제 급여기준을 적용한다는 내용이 명시되지 않았다. 그렇다 보니 심평원이 만든 시범사업 지침의 허점을 이용한 편법이 생겼다. 민간병원의 참여가 늘어나면서 환자의 유형, 진료 형태가 다양해진 것도 편법 등장에 한몫했다. 현재 신포괄수가제 시범사업에는 98개 종합병원이 참여하고 있다. 이 중 민간병원은 절반이 넘는 52곳이다. 30곳은 지난해 새롭게 진입했다. 신포괄수가제는 포괄수가제와 행위별수가제를 합친 형태의 지불제도다. 시범사업 지침이 세부적이지 않다보니 일부 중소병원은 신포괄수가제에서 '비포괄'로 분류된 항목은 행위별수가제 급여기준을 따른다는 원칙에 대한 해석을 달리하기 시작했다. 행위별수가제에서 환자의 본인부담 유형은 급여, 전액 및 일부 본인부담, 비급여 등 형태가 다양한데 심평원이 만든 시범사업 지침에 구체적인 사례가 없다는 이유로 본인부담률을 5%로 통일해버린 것이다. 현재 신포괄수가제 약값 논란에서 많이 거론되고 있는 면역항암제 '키트루다'로 예를 들어보면 행위별수가제 하에서 키트루다를 식품의약품안전처 허가 범위 안에서 투여할 때 환자본인부담률은 5%로 약 30만원이다. 식약처 허가 또는 신고범위를 초과하면 비급여로 600만원을 내야 한다. 하지만 신포괄수가제에서는 다양하게 적용될 수 있는 본인부담률은 뒤로하고 '5%'만 받아온 것이다. 시범사업 지침에는 본인부담률을 달리 받아야 한다는 구체적인 내용이 명시되어 있지 않았기 때문이다. 실제 서울 한 암 특화 병원은 공식 블로그에 신포괄수가제 시범사업 참여 소식을 전하며 약제 비용까지 구체적으로 제시하고 있는 글을 게시하기도 했다. 이 내용은 암 환자들 사이에서 입소문으로 퍼지면서 환자가 몰리는 상황이 벌어졌다. 심평원이 청구량을 분석해 본 결과 면역항암제는 상급종합병원 보다 암질환 중심 종합병원에서 더 많이 발생했다는 게 통계적으로도 확인 가능할 정도였다. 신포괄수가제 개선 전후 약제 급여기준. 개선안은 내년 1월 적용 예정이다. 키트루다 등 고가의 항암제를 비포괄 항목에 포함시킨지 1년이 훌쩍 넘은 시점에서 환자 사이 형평성 문제, 진료행태 왜곡 등의 부작용을 인지한 정부는 제도를 개선하기에 이르렀다. '비포괄 항목은 행위별 수가제 급여기준을 따른다'는 원칙을 보다 분명히 하는 것. 다시 한번 키트루다를 예로 들면, 식약처 허가 사항 안에서 키트루다를 처방하면 현재와 똑같이 환자 본인부담금이 5%로 유지되며 허가초가 외 투약일 때는 약값 100%를 내야 한다. 현재 정부는 보다 분명히 개선한 내용 적용을 두 달여 앞두고 환자 반발에 부딪혔다. 심평원에 따르면 현재 신포괄수가제 대상 환자 중 면역항암제 투여를 받은 암환자는 1591명이고, 이 중에서도 키트루다 투여 환자는 391명이다. 심평원 관계자는 "전액 비포괄항목은 행위별수가제와 동일하게 수가를 산정함에도 본인부담률에 차이가 있어 병원 사이의 형평성 문제, 입원의 적정성 등 진료행태 왜곡이 발생했다"라고 운을 뗐다. 그러면서 "고가 항암신약은 신포괄수가 시범사업 기간에 한정하는 게 아니라 타 의료기관과 약제정책 일관성 고려도 중요하다"라며 "급여를 확대해 많은 환자에게 혜택이 가도록 하는 방향도 함께 논의할 것"이라고 전했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 위드 코로나를 위한 재택치료(자가치료) 수가 모형 중 지자체 주도형에 참여하는 병·의원은 야간과 휴일 가산 그리고 의료질평가지원금 등을 별도 청구할 수 있다. 보건복지부는 12일 의료단체에 '코로나19 재택치료 요양급여 적용기준 및 청구방법 안내' 공문을 공지했다. 복지부는 재택치료 보험 청구 방법을 의료단체를 통해 공지했다. 비대면 진료 모습. 재택치료 대상 환자는 재택치료 안내서에 따른 코로나 경증 및 무증상 확진환자이다. 복지부는 안내 공문을 통해 지자체 주도형 수가 모델에 의료기관 가산의 별도 산정을 인정했다. 참여 의료기관은 외래 환자 진찰료와 전화상담관리료(진찰료 30%)를 청구하면 된다. 의원급의 경우, 초진료 1만 6480원과 전화상담관리료 초진 4940원이다. 외래 진찰료의 경우 야간과 공휴, 심야, 토요, 소아 가산 등의 별도 산정이 가능하다. 종합병원과 전문병원 참여 시 의료질평가지원금 별도 산정을 허용했다. 재택치료 환자를 비대면 진료한 경우 진찰료는 1일 2회까지 산정 가능하다. 다만, 의료질평가지원금과 재택치료 전화상담관리료의 중복 산정은 불가하다. 비대면 진료 2회 청구 시 동일 면허번호라도 2회 모두 기재해야 하며, 동일 의사에게 코로나 이외 타 질환으로 비대면 진료하는 경우 진찰료의 별도 산정은 불허했다. 재택치료 환자 24시간 모니터링을 전제한 의료기관 주도형은 묶음수가 병원급 약 8만 1000원, 의원급 약 8만 1000원으로 별도 청구 코드를 부여했다. 이와 달리 의료기관 주도형은 재택치료관리요양기관으로 명명되며 하루 24시간 동안 건강모니터링과 비대면 진료, 응급상황 대응 등 환자 관리를 해야 한다. 체온과 산소포화도 등 임상수치와 증상 발현 여부 1일 2회 모니터링, 진료기록부 결과 기록 등을 해야 한다. 이상 징후와 증상 발현 등의 경우, 재택치료관리요양기관 의사가 비대면 진료 및 처방을 실시하고 재택치료 해제 전 환자 건강상태 평가 및 재택치료 해제 여부를 판단해야 한다. 재택치료 환자는 감염병 예방관리법에 의거 진료비 지원을 받으므로 별도 수납하지 않아도 된다. 또한 재택치료 대상자에게 비대면 진료를 실시한 경우, 2개 수가 모형 모두에서 의원급 만성질환관리료와 정신요법료 별도 청구를 할 수 없다. 지자체 주도형 수가 모형에 적용되는 야간과 휴일 가산 및 의료질평가지원금은 의료기관 주도형 수가 모형에는 적용되지 않는다. 복지부는 10월 12일부터 재택치료 진료비 청구를 시작한다고 밝혔다 이기일 보건의료정책실장 브리핑 모습. 건강모니터링의 경우, 의사와 간호사 모두 가능하며 비대면 진료는 의사로 명시했다. 지자체에서 다수의 요양기관을 연합해 재택의료관리요양기관을 지정한 경우, 수가 청구는 대표 요양기관에서 가능하다. 다만, 대표기관이 아닌 요양기관에서 원외처방전을 발행한 경우 재택치료 환자관리료를 제외한 처방내역을 청구할 수 있다. 복지부 보험급여과 측은 "의료급여 수급권자도 건강보험 대상자와 재택치료 수가를 동일 적용한다"면서 "의료급여 수급권자의 진료확인번호를 반드시 명세서 청구 시 기재해야 한다"고 설명했다. 재택치료 요양급여 비용 청구는 10월 12일부터 가능하며 대상 환자별 재택치료가 해제되는 날까지 재택치료 보험수가를 적용한다.

메디칼타임즈=이지현 기자 보건복지부가 오는 11월초 위드코로나 전환을 예고함과 동시에 재택치료 확대 계획을 발표했습니다. 의료계의 관심은 재택치료에서의 일선 동네의원은 어떤 역할을 해야하는 것인지, 수가는 얼마로 산정됐는가 하는 것일 텐데요. 하나하나 짚어보죠. 일단 재택치료가 대관절 무엇인가. 궁금한 분들도 계실텐데요. 간단히 설명하면 코로나19 확진자는 무조건 격리해서 치료해왔던 방식을 바꾸는 겁니다. 확진은 됐지만 무증상이거나 경증인 경우에는 재택 즉, 집에서 음성이 될 때까지 관리받는 시스템으로 전환하는 거죠. 사진제공: 복지부 무증상 혹은 경증인데 굳이 병상 혹은 생활치료센터에 격리함으로서 의료인력 및 의료시설을 낭비할 필요는 없으니까요. 게다가 최근 국내 성인 기준 1차 백신 접종자가 70%, 완료자 56%를 넘기면서 확진자의 치명률이 낮아졌기에 가능한 것이기도 합니다. 말 그대로 위드코로나로 가기 위한 준비라고 볼 수 있지요. ■재택치료, 누가 주도하나=지차체 주도형과 의료기관 주도형 두가지 형태로 진행됩니다. 일단 지자체 주도형은 건강모니터링 전담팀을 구성해 전화로 확진자의 상태를 확인해 필요한 경우 병원에 전원하는 등 메뉴얼에 따라 조치를 취하도록 돼 있습니다. 여기에는 상담료가 지급됩니다. 이는 경기도가 3차 유행 당시에 하루에 2번 정도 모니터링을 하는 과정에서 재택치료 개념이 형성, 메뉴얼화 된 경우입니다. 의료기관 주도형은 시군구에 있는 의료기관을 선정해 해당 병원의 의사 혹은 간호사를 통해 전화로 모니터링을 하고 상태가 악화되면 해당 병원으로 이송조치하는 식입니다. 현재 안성군의 경우 감염병 전담병원인 안성병원이 모델이 됐죠. 해당 병원은 전담 직원이 전화를 통해 확진자 상태를 모니터링 하고 발열 등 문제가 발생하면 입원시켜 치료하는 시스템을 운영 중입니다. 이는 24시간 관리가 필요한 측면이 있기 때문에 동네의원보다는 감염병 전담병원에서 맡아 실시하는 것이 적절하다는 게 중수본 측의 판단입니다. 중수본 이기일 제1통제관 실제로 중수본 이기일 제1통제관은 "모니터링 중 문제가 생기면 바로 입원할 수 있도록 할 필요가 있어 감염병 전담병원을 우선적으로 진행할 계획"이라는 입장을 밝히기도 했습니다. 정리하면 확진자의 건강관리 모니터링은 병원급, 종합병원급 의료기관을 주축으로 진행하고 응급상황 발생시 병상배정 및 이송 등은 지자체가 가이드라인을 제시하는 등 역할을 하게 될 것으로 보입니다. 그렇다면 지자체 주도형와 의료기관 주도형 중 무엇이 먼저 정착할까요? 이기일 제1통제관은 초기에는 지자체형이 주도할 수 있을 순 있겠지만 응급상황시 환자 이송 등의 문제가 있기 때문에 결국에는 의료기관 주도형이 확대될 것이라고 내다봤습니다. 이와 함께 그는 동네의원도 야간시간 확진자 관리가 어렵기 때문에 한계가 있을 것이라고 보고 있습니다. 현재 상황을 파악해보면 경기, 강원, 인천, 세종, 충남, 경기, 제주 등 7개 시도는 지자체가 주도로 전담팀을 구성 중이고 서울, 부산 등 10개 시도는 의료기관을 지정해 운영할 준비를 하고 있죠. ■수가 산정은 어떻게 되나=일단 지자체가 홈케어반을 통해 건강관리를 하면서 지역사회에 협력의사를 통해 진료보는 경우 진찰료의 30% 가산 수가를 마련했습니다. 또한 의료기관이 자체적으로 확진자의 건강관리를 진행하면서 동시에 진찰을 진행하는 경우 총체적으로 묶음수가로 1일당 8만1천원 수준의 수가를 산정했습니다. 일선 의료기관의 적극적인 참여를 유도하기 위한 조치라고 볼 수 있죠. ■재택치료, 누가 언제 어떻게 신청하는건가?=이쯤에서 재택치료 누구를 대상으로 어떻게 관리를 한다는 것인지가 궁금증이 생길텐데요. 일단 대상은 70세 미만의 무증상, 경증인 확진자이고 재택치료는 의무사항은 아니라 자율적으로 진행될 예정입니다. 대략의 흐름은 이렇습니다. 확진이 된 이후 재택치료를 원할 경우 보건소에 신청하면 되는데요. 확진자의 건강상태나 거주환경을 확인해 적절하다고 판단되는 경우 진행하게 됩니다. 대상자로 결정된 확진자는 건강관리 앱을 설치하고 하루에 2번씩 건강 모니터링을 실시하는데 이 과정에서 필요한 경우 비대면 진료를 통해 약을 처방하면 됩니다. 감염 확산을 차단하고자 격리관리를 실시하는데 대상자는 GPS기능이 탑재된 안전보호 앱을 설치해 이탈을 방지하는 기능을 갖췄습니다. 이렇게 확진 후 10일째 되면 격리해제 되는 식으로 운영됩니다. ■또 다른 의료인력 업무 과부하 아닌가?=재택의료는 사실 병상 및 의료진의 업무를 줄이자는 취지도 있는데요. 모니터링을 지속해야하다보니 결국 업무가 가중되는 게 아닌가 하는 우려도 있습니다. 앞서 보건소 인력의 업무 과부하가 사회적으로 논란이 된 만큼 재택의료 전환이 또 다른 업무가 될 수 있다는 지적이 나오고 있는 것이지요. 복지부는 생활치료센터와 유사한 수준(환자 100명당 간호사 최소 3~5명, 의사는 최소 1~2인 정도)으로 의료인력을 배치할 예정입니다. 이와 더불어 행정인력 및 격리관리 인력 등 인원을 추가로 투입하는 방안도 논의해 업무 과부하 되지 않도록 하겠다는 입장입니다.

메디칼타임즈=이창진 기자 위드 코로나 일환으로 경증 확진자를 24시간 모니터링 하는 병원급 재택치료(자가치료)가 묶음 수가 형태로 환자 당 1일 8만 1000원으로 확정됐다. 재택치료 의원급은 건강모니터링 없이 진찰료에 전화상담관리료 4940원(초진)를 추가했다. 복지부는 코로나 재택치료 실행방안을 마련했다. 서울 중소병원의 비대면진료 모습. 1일 메디칼타임즈가 입수한 보건복지부와 질병관리청의 '재택치료 적용 확대를 위한 주요 개선 사항'에 따르면, 코로나 경증과 무증상 확진자를 대상으로 재택치료를 실시하며 건강관리 시행 의료기관에 건강보험 수가를 적용한다. 수가 적용은 시도 주도형과 협력병원 지정 운영 등 2개 유형으로 나눴다. 시도 주도형(1형)은 의원급과 병원급에서 건강모니터링 없이 비대면 의사 진료만 담당하는 경우로 '일일 1회 진찰료+재택치료 전화상담관리료'로 구성했다. 의원급의 경우, 초진 진찰료 1만 6480원과 재진 진찰료 1만 1730원 그리고 전화상담관리료는 진찰료 30%에 해당하는 초진 4940원, 재진 3530원을 적용한다. 재택치료 핵심 기능인 협력병원형(2형)은 24시간 건강모니터링과 진료지원을 모두 실시하는 경우로 생활치료센터 환자관리료와 유사하게 환자 당 1일 묶음형 수가 '재택치료 환자관리료' 8만 1000원을 지급한다. 복지부와 질병청은 최근 회의를 갖고 재택치료 개선방안을 확정했다. 협력병원형 재택치료 환자관리료 수가는 의료기관 관리 수준(모니터링, 비대면진료)과 인건비, 운영비 등을 반영했다. 해당 지자체는 재택치료 전담팀을 구성하고 지자체 주도형은 지역 내 협력의료기관 민간의사를, 협력병원형은 지역 내 병원급을 지정 운영해야 한다. 또한 재택치료 대상자 선정 시 확진자 및 보호자(동거인)는 입원요인에 해당하지 않아해 하며, 70세 이상(예방접종 완료자) 또는 장애가 있는 등 돌봄이 필요한 확진자의 경우 확진자 건강상태 확인이 가능하고, 입원 요인이 없는 보호자가 있어야 한다. 재택치료 확진자의 응급상황 대응방안도 마련한다. 재택치료 건강보험 적용 시도 주도형과 협력병원형 등 2개의 수가 모형. 대상자 규모와 기존 이송체계, 구급차 보유 현황 등을 고려해 시도별 세부계획을 수립하고 소방청과 정보 연계를 통해 응급상황 발생 시 대응 가능한 이송체계를 구축해야 한다. 보건당국은 전국 지자체 재택치료 확대 방안을 전달했으며, 지자체는 보건소 등을 통해 재택치료 대상자 선정과 의료기관 협조에 들어간 상황이다. 문제는 일부 지자체의 협력병원 선정 방식이다. 서울시 영등포구보건소는 최근 '코로나19 확진자 재택치료 모니터링 협력병원 참여 협조 요청' 공문을 여의도성모병원 등 대학병원을 포함한 5개 병원에 전달했다. 영등포구보건소는 재택치료 협력병원 협조 공문을 대학병원 등에 전달해 논란을 빚고 있다. 코로나 경증 및 무증상 확진자를 대상으로 한 재택치료 의료기관이 중증 환자를 치료하는 대학병원으로 편중될 가능성을 배제할 수 없는 셈이다. 호흡기클리닉을 운영 중인 서울지역 종합병원 병원장은 "보건소로부터 재택치료 협력병원 협조 요청을 받았다. 인근 대학병원은 생활치료센터 운영으로 어려움을 표한 것으로 안다"면서 "경증과 무증상 확진자를 24시간 모니터링 하는 재택치료를 중증환자 전담하는 대학병원에 맡기는 것은 의료전달체계를 역행하는 것"이라고 지적했다. 수도권 종합병원 병원장은 "의원급에서 재택치료 24시간 모니터링이 어렵다면 경증 확진자는 중소병원에서 맡는 것이 타당하다"며 "보건소에서 무슨 생각으로 대학병원에 재택치료 협력병원을 요청했는지 이해할 수 없다"고 꼬집었다. 복지부는 당초 전국 519개 호흡기전담클리닉을 대상으로 재택치료 의료기관을 검토했으나 24시간 모니터링을 위해 해당 지자체에서 병원급 중 선정하는 방식으로 자율성을 부여한 것으로 알려졌다.

메디칼타임즈=박양명 기자 일차의료기관 의사들은 외과계 수술 전후 관리 교육상담 및 심층진찰 수가로 얼마가 적정하다고 생각하고 있을까. 외과계 개원의는 현재 2만원대 머물러 있는 수가가 4만원은 넘어야 한다고 응답했다. 이같은 내용은 건강보험심사평가원이 최근 공개한 '일차의료 중심 외과계 교육상담 및 심층진찰제도 도입방안(연구책임자 조비룡)' 연구 보고서에 담겼다. 2018년 10월부터 시범사업 형태로 시행된 외과계 수술 전후 교육상담 및 심층진찰제는 말 그대로 외과계 질환 수술 전후 교육상담한 후 비용을 청구하는 것을 말한다. 의원급 의료기관 중 10개의 외과계 전문과목 의료기관 1727곳이 참여하고 있다. 질환은 15개 상병이 대상이다. 질환별 환자당 최대 4회, 초회 20분 이상, 재회 15분 이상 실시해야 한다. 초회 수가는 2만5300원, 재회 수가는 1만7290원이다. 환자 본인부담률은 20%다. 표준화된 교육상담 프로토콜을 적용하기 곤란한 수술 전 환자에게는 심층진찰을 할 수 있다. 전문의 1인당 1일 최대 4명까지 회당 15분 이상 실시해야 하며 수가는 회당 2만5300원이다. 연구진은 11개 진료과 의사회에 협조를 통해 교육상담/심층진찰 시범사업 참여의사 및 미참여 의사를 포함해 총 227명의 의사에 대해 온라인 설문조사를 실시했다. 설문조사에 응한 의사 10명 중 2명꼴인 42명은 시범사업 자체에 대해서 들어보지 못했다. 제도 활성화를 위해서는 교육상담이 별도 의료 서비스라는 인식개선이 가장 필요하다고 봤다. 수가인상, 교육자료 내실화, 횟수 확대 또는 횟수 제한 완화가 뒤를 이었다. 심층진찰 개선책도 절반 이상이 수가 인상이라고 응답했다. 두가지의 환자 교육, 상담의 시간과 수가는 어느정도가 돼는게 적정하다 판단하고 있을까. 교육상담 시간은 평균 초회 16분, 재회 12분 정도 수가는 초회 4만6000원, 재회 3만1000원이 적절하다는 응답이 다수를 이뤘다. 심층진찰은 15분에 적어도 4만4000원의 수가가 필요하다고 답했다. 교육상담 서비스를 확대 적용하기에 가장 효과적인 질환은 ▲요실금, 하부요로증상, 발기부전, 곤지름, 만성방광염, 음낭질환 등(비뇨기과) ▲난임, 난소종양, 자궁경부암, 자궁내막증, 성교육, 불규칙 생리, 폐경기 질환, 호르몬 연관 질환, 월경 전 증후군(산부인과) ▲녹내장, 황반변성, 망막수술, 안저광응고술(안과) ▲연부조직양성종양, 피지낭종, 피부양성종양, 탈장, 모소동염(외과) ▲편도 아데노이드 비대, 수술 중이염, 중이 환기관 수술, 성대 질환, 인후두역류 질환(이비인후과) 등이었다. 이들 제도에 대한 환자 만족도는 95~96%에 달했다. 연구진은 교육상담에 참여한 환자 331명, 심층진찰을 받은 환자 398명에 대해서도 만족도 설문조사를 실시했다. 그 결과 약 96%의 환자가 교육상담, 심층질찰 서비스에 만족한다고 답했고 73~74%가 본사업 전환이 필요하다고 했다. 환자들이 생각하는 교육상담 및 심층질찰 적정 시간은 평균 14~15분 정도로 의사들의 생각과 일치했다. 다만, 적절한 본인부담 비용은 교육상담료 3500원, 심층진찰료 2000원 수준으로 의사들이 생각하는 적정 비용보다 크게 낮았다. 연구진은 설문조사와 함께 건강보험 청구자료도 분석했다. 그 결과 "교육상담으로 해당 의료기관 의사와 관계가 잘 형성되고 진료 연속성이 증가했다"라며 "이 때문에 환자가 상급병원을 안가게 되면서 의사 쇼핑(doctor shopping)이 줄어들었다"라고 평가했다. 또 "일차의료에서 외과적 수술 대상 질환을 진료함에 있어서 장기적으로 추적하는 사실상 만성질환 같은 관리 양상을 보이고 있었다"라며 "일차의료에서 진료하는 많은 질환을 커버하기 위해서는 수술 및 시술을 했을때만 대상으로 하기 보다는 수술 또는 시술을 대상으로 하지만 이를 하지 않은 경우도 포함해야 한다"고 주장했다. 연구진이 제시한 교육 및 심층진찰 자료 및 기술 비용 보전 구조 연구진은 외과계 교육상담/심층진찰 시범사업이 본사업으로 가게 되면 수가는 묶음수가, 수가 차등화 등을 제안했다. 연구진은 "교육과 상담은 대상자와 질환의 다양한 특징에 따라 필요성과 효과가 다양하게 나타날 수 있다"라며 "너무 복잡하면 포괄 또는 묶음수가로 진행하는 게 나을 수 있다"고 밝혔다. 또 "상담에 들어간 시간에 따라 수가를 차등화 하는 것도 고려할 수 있다"라면서도 "교육과 상담이 필요한 대상에 충분히 제공될 수 있는 기전이 필요하다. 단순한 시간에 따른 차등화는 교육, 상담이 더 많이 필요한 취약계층 상담 시간을 줄어들게 할 수 있다"고 전했다. 더불어 교육 및 심층진찰 자료 및 기술 비용 보전의 필요성을 제시했다. 특히 표준치료가 정해져 있는 수술은 교육 효과를 높일 수 있는 교육자료의 개발과 정기적인 업데이트가 필요하다는 게 연구진의 의견이다. 연구진은 "보험자는 교육 및 상담을 진행하는 기관에 급여 이외 교육자료 및 심층상담 인프라에 해당하는 자료 및 기술 개발을 위한 비용을 행위별 또는 평가결과에 따른 인센티브를 포함해 지원할 수 있다"고 주장했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 의료계 왕진 수가 시범사업이 진행 중인 가운데 한방에도 왕진 수가 시범사업을 추진한다. 보건복지부는 29일 심사평가원 국제전자센터에서 건강보험정책심의위원회를 열고 '일차의료 한방 왕진수가 시범사업 추진방안'을 통과시켰다. 29일 건정심에서 한방 왕진 수가 시범사업 방안을 보고했다. 한방 왕진수가는 9만3210원으로 현재 의료계 왕진수가인 11만 8220원과 2만5010원 차이가 난다. 한방 왕진수가 9만3210원은 한의과 초진 진찰료 1만3650원, 재진 8620원 대비 교통비와 이동시간과 원내 진료에 따른 기회비용을 보상한다는 취지에서 산출했다. 의과 산출방식을 기반으로 별도청구건이 적은 한의과 특성을 반영, 묶음수가 형태의 단일안으로 수가안을 마련했다. 묶음수가에는 의료행위, 약제, 치료재료 비용을 모두 포함한 것. 서비스는 문진, 촉진 등 진찰과 처방(한약제제), 질환관리(침술, 뜸, 부항 등), 전문 의료기관의 의뢰, 교육상담 등이다. 대상환자는 ▲마비(하지·사지마비, 편마비) ▲근골격계 질환 ▲통증관리 ▲신경계 퇴행성 질환 ▲수술 후 ▲정신과적 질환 ▲인지장애 등으로 질병, 부상, 출산 등으로 진료 필요성이 있지만 보행이 곤란해 환자나 보호자가 왕진을 요청하는 경우 모두 가능하다. 다만, 진료사고 방지와 환자안전 등을 위해 한의원을 내원해 1회 이상 진료를 받은 환자를 대상으로 하되 한의사가 왕진이 필요하다고 판단한 경우에는 초진환자도 가능하도록 했다. 하지만 거동이 불편하지 않은 환자가 왕진을 요청하는 경우에는 왕진료 시범수가 전액을 환자가 부담해야한다. 또한 한의원의 외래 진료시간 축소 및 불필요한 방문을 방지하고자 한의사 1인당 일주일에 15회까지만 산정할 수 있다. 이와 함께 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 진료하는 노인복지시설에서는 시범수가 산정을 제한했다. 다만, 아파트 등 동일건물에 방문하는 경우는 왕진료의 75%, 동일세대에 방문하는 경우 왕진료의 50%만 산정하도록 했다. 복지부는 전체 한의원 1만4464개 중 5%가 왕진 시범사업에 참여할 경우 1개 기관당 주 10회씩 왕진한다고 가정할 때 약 245억원의 예산이 소요된다고 산출했다. 만약 매달 모니터링을 통해 소요재정을 초과할 경우 수가 수준부터 한의사 당 왕진가능 횟수 등을 재조정하고, 참여기관 수와 참여기관 선정방법도 재검토할 방침이다. 앞서 안산시 한의원 7개소를 중심으로 지난해 7~10월까지 120명 환자를 대상으로 한의사가 거동불편 환자의 가정을 방문해 월 2회 진료를 실시했다. 당시 제공한 서비스는 침, 뜸, 부항, 건강교육, 상담, 재활운동법 및 식사요법 등으로 비용은 회당 10만원(국비 50%, 시비 50%)으로 산정한 바 있다. 한편, 복지부는 올해 상반기 일차의료 한방 왕진수가 시범사업 참여기관을 모집하고 하반기 모니터링을 진행할 예정이다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원이 소위 '묶음수가'로 불리는 포괄수가 대상에서 '로봇수술'은 제외한 것으로 확인됐다. 정액제 대신에 행위별 수가제로 적용하겠다는 것인데, '배보다 배꼽이 크다'는 이유에서다. 급여권에 포함된 진단과 입원료보다 비급여인 수술료가 너무 크기 때문이다. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다. 직접적인 관련은 없습니다. 30일 심평원에 따르면, 신포괄수가제와 7개 질병군 포괄수가제 대상에 당초 '다빈치 로봇수술'이 포함됐지만 지난해와 올해에 걸쳐 이를 제외하는 작업을 진행하고 있는 것으로 나타났다. 신포괄수가제의 경우 기존 포괄수가제의 단점을 극복하고자 개발된 의료기관 진료비 지급 모형으로 입원료와 처치 등은 포괄 묶음 수가로, 의사의 수술과 시술은 행위별 수가로 별도 보상하는 개념이다. 심평원은 정부의 보장성 강화 정책의 핵심인 비급여의 전면 급여화와 동시에 그동안 건강보험 일산병원 등을 포함한 공공병원들에게만 실시해오던 신포괄수가제를 민간병원에까지 확대하는 작업을 펼쳐왔다. 그 결과, 2020년 1월 31개 민간병원이 신포괄수가제 참여를 확정하면서 전국에 총 99개 병원이 신포괄수가제에 참여하고 있는 상황. 이 가운데 심평원은 지난해 8월 신포괄수가제 개편 과정에서 다빈치 로봇수술을 묶음수가 대상에 포함시켰다가 다시 행위별수가제로 전환했다. 기존까지는 신포괄수가제 대상에 로봇수술을 포함해왔지만 지난해 하반기부터는 제도 참여 의료기관들은 행위별 수가제를 적용해왔다. 여기에 더해 심평원은 신포괄수가제와 별도로 운영해오던 7개 질병군 포괄수가제에서도 로봇수술을 제외하기로 결정했다. 포괄수가제의 경우 신포괄수가제와 달리 검사, 투약, 처치, 입원기간 등에 관계없이 미리 정해진 진료비를 받는 정액제 형태다. 그동안은 다빈치 로봇수술을 '신의료기술'로 비급여로 별도 보상하고 해당 의료기관의 자료제출을 통해 운영현황을 파악하고자 했지만, 활용 효과가 크지 않다는 판단에서다. 결국 현재 운영되는 묶음수가 형태 지불제도 모두에서 로봇수술은 제외된 것이다. 심평원 관계자는 "신포괄수가제와 포괄수가제 모두에서 다빈치 로봇수술을 제외하기로 결정했다"며 "소위 배보다 배꼽이 크기 때문이다. 두 제도 모두에서 의사의 수술비용이 나머지 포괄로 묶인 진료비용보다 훨씬 크기 때문"이라고 설명했다. 이어 그는 "다빈치 로봇수술의 경우 비급여로 행위별 수가제가 적용돼 왔다"며 "앞으로 입원, 처치 등에 진료비용도 포괄수가제가 아닌 행위별 수가제가 적용될 것"이라고 덧붙였다. 한편, 복지부가 지난해 건강보험정책심의위원회에 보고한 다빈치 로봇수술의 관행가는 1000만원 수준으로 총 비급여 규모는 840억원으로 추산된다. 대체 가능한 건강보험 의료행위인 복강경 수술의 비용은 200∼300만원 정도다. 현재 다빈치 로봇수술의 경우 정부의 비급여의 전면 급여화 정책의 '마지막' 대상으로 여겨지고 있지만 비용효과성 논란으로 급여 찬반여부가 첨예하게 대립하고 있는 상황이다.

메디칼타임즈=문성호 기자정부의 보장성강화 정책의 일환으로 추진되고 있는 신포괄수가제 시범사업 수가가 새롭게 개편될 것으로 보인다. 묶음수가인 포괄수가의 비율이 줄어드는 것으로, 민간중심에 맞게 진찰료와 수술료 등 행위관련 수가가 비포괄로 전환될 것으로 예상된다. 신포괄수가 시범사업에 참여 중인 한 종합병원의 로비 모습이다. 해당 병원도 신포괄수가 시범사업 참여 이 후 환자 수 면에서 소폭 증가됐다고 밝힌 바 있다. 25일 의료계에 따르면, 최근 건강보험심사평가원은 올해 8월과 내년 1월에 신포괄수가제 시범사업에 참여하는 민간병원을 대상으로 ‘수가설명회’를 갖고 이 같은 수가산출 결과를 공개했다. 앞서 심평원은 소위 문재인 케어로 불리는 비급여 전면 급여화 정책과 동시에 신포괄수가제를 병원 및 종합병원을 포함한 민간병원으로 확대, 2022년까지 5만 병상에 적용하겠다는 계획을 목표로 삼았다. 이를 위해 심평원은 민간병원의 신포괄수가제 시범사업 참여 시 적용되는 수가 모형을 새롭게 개발해 적용하는 한편, 당근책으로 참여하는 민간병원에는 최대 30%에 정책가산에 비급여 축소분까지 보상해 주겠다는 방안을 제시하면서 내년까지 목표인 3만 6000여 민간병원의 병상 참여를 이끌어 냈다. 하지만 시범사업 참여병원들은 공공병원 중심으로 신포괄수가 모형이 설계돼 민간병원에는 적합하지 않다는 의견을 제기해왔다. 이 때문에 심평원은 올해 초부터 새로운 신포괄수가 산출 모형 개발을 추진해왔다. 그 결과, 심평원이 마련한 새 수가모형에서는 기존보다 포괄수가 비율이 줄어든 것으로 나타났다. 기존에 포괄비율이 61.1%였지만 새로운 수가산출 모형에서는 55.3%로 축소됐다는 것이다. 즉 신포괄수가제에서 행위별 수가 비율이 늘어난 것인데, 민간병원의 특성을 반영해 수가를 새롭게 산출한 데에 따른 것으로 풀이된다. 동시에 상급종합병원 경험이 있는 대형병원들도 시범사업에 참여하면서 진찰료 등 행위료의 변화가 불가피했다는 의견이다. 진찰료의 경우 의료질평가지원금 산정에 따라 비포괄로 전환됐으며, 입원료는 1인실 기본입원료가 비급여로 전환되면서 포괄수가 비율 변화에 영향을 줬다는 것이 심평원의 설명이다. 건강보험심사평가원이 제시한 수가산출 비율 자료이다. 구체적으로 진찰과 처치 및 수술 등 의료행위 중심 수가는 대부분 행위별 수가로, 검사와 마취, 주사, 초음파 진단 등은 포괄로다묶이는 형태로 산출됐다. 실제로 새로운 신포괄수가 모형에서 진찰료의 20%만이 포괄로 묶인 반면 80%는 비포괄로 분류됐고, 처치 및 수술료 역시 9.6%만이 포괄수가로 적용되고 나머지는 행위별 수가 형태로 지급될 것으로 보인다. 반면, 주사료, 마취료, 검사료, 정신요법료, 초음파진단료 등은 90% 이상이 포괄로 묶여 수가가 지급될 것으로 보인다. 심평원 공진선 포괄수가실장은 "오는 12월까지 참여기관을 대상으로 포괄수가 분류체계 개선 필요항목을 추가로 조사할 예정"이라며 "선별급여 항목의 적용 기준도 개선했다. 포괄 항목이 선별급여로 전환되는 경우 포괄은 유지될 것"이라고 설명했다. 이어 "비급여항목이 선별급여로 전환되는 경우 전액 비포괄로 적용된다"며 "한시적 적용 후 데이터 축적 등을 고려 포괄구분 원칙에 따라 재분류할 예정"이라고 말했다. 한편, 현재 신포괄수가 시범사업에 참여하고 있는 민간병원은 총 22개소로 8월부터는 일신기독병원, 좋은삼선병원, 좋은문화병원, 나은병원 등 4개소가 추가로 참여할 예정이다. 여기에 2020년에 총 37개 민간병원이 참여키로 해 내년까지 총 63개소로 시범사업 대상이 확대될 것으로 보인다.

메디칼타임즈=이창진 기자 의료전달체계 개선 없이 시행된 문재인 케어에 따른 대형병원 환자쏠림 그리고 정부와 의료계 간 갈등을 초래하고 있다는 주장이 강도 높게 제기됐다. 한국보건사회연구원 강희정 연구위원은 16일 오후 2시 서울 프레지던트 호텔에서 열리는 '문재인 정부 2년, 보건복지 정책 진단과 과제' 토론회를 통해 "적절한 의료전달체계와 연계되지 않은 보장성 강화는 상급종합병원 환자 쏠림 심화로 의사협회와 정부간 갈등을 초래했다"고 밝힐 예정이다. 문케어 시행 이후 상급종합병원 급여비용 비중은 높아졌으며, 의원급은 낮아졌다. 강희정 연구위원은 사전 배포된 '문재인 정부 2년, 보건정책 진단과 과제' 주제발표문을 통해 문정부 보건정책과 과제별 언론보도와 전문가 자문, 집행실적, 중간영향 평가 등을 분석한 결과를 공개했다. 분석결과, 건강보험 보장성 강화 정책인 문재인 케어와 건강보험료 부과체계 개편, 예방중심 건강관리 지원 등은 긍정적 변화가 기대되는 과제로 분류됐다. 강희정 연구위원. 반면, 정책 부진과제로 공-사 의료보험 연계관리와 비급여 관리, 비용인식 제고를 통한 과이용 통게 등을 꼽았다. 공-사 의료보험 경우, 복지부가 금융위원회와 공동 협의체를 마련해 실손보험료 인하 유도방안 마련과 공사의료보험 연계법(4건) 발의 등 성과가 있었으나, 의료계와 보험업계 모두 규제 강화에 대해 부정적이고 이해관계자 및 부처 간 이견조정 시간이 필요하다며 더딘 진행과정을 지적했다. 추가 검토와 노력이 필요한 과제로 정신건강증진체계와 의료 공공성 확보, 환자 중심 의료서비스 제공, 의료혁신과 보건산업 육성을 꼽았다. 정신질환자의 연속된 사건 발생으로 관심이 집중된 정신건강증진체계와 관련, 정책의 효과적 집행을 위한 적극적 재정 투자와 수요자 중심의 통합정신건강서비스 모델 확산을 제언했다. 환자중심 의료서비스의 경우, 보장성 강화 관련 적정보상을 위한 의-정 협의가 중단된 상황이라면서 수가개편과 의료 질 평가기반 차등보상 그리고 일차의료 만성질환 통합사업 활성화 등을 핵심 과제로 내놨다. 강희정 연구위원은 "국정과제와 보건의료 성과 연계를 위해서는 보편적 접근과 적정부담, 질 높은 서비스 등 선순환이 필요하다"면서 "국정과제 추진은 병상과 시설, 의료인력 등 의료자원 양적, 질적 확대가 전제돼야 한다"고 주장했다. 강희정 연구위원이 제언한 결과 중심 성과관리체계 모형도. 그는 "국내 의료환경에 맞는 가치기반 지불제도 확대를 통해 의료공급자 형태 변화를 유도할 필요가 있다"고 전제하고 "종합병원과 재활의료기관, 요양병원, 전문병원, 호스피스 등 의료기관 기능별 접근이 요구된다"고 덧붙였다. 강희정 연구위원은 특히 "포괄수가제와 행위별수가제를 결합한 신포괄수가제 그리고 무릎치환술 등 치료기간에 발생한 의료비 총합과 관계없이 사전에 결정된 정액을 지급하는 번들링(bundling, 묶음수가) 지불방식으로 의료서비스 공급 최적화를 유도해야 한다"고 강조했다. 이날 패널토론에는 서울대 보건대학원 권순만 교수와 연세대 정형선 교수 등이 참석해 문케어 관련 날선 비판을 제기할 것으로 전망된다.